|
Ваши ФИО |
|
|
Дата рождения |
|
|
Адрес |
|
|
Идентификационный номер |
|
|
Паспорт (серия), (номер), (кем и когда выдан) |
|
|
Контактные телефоны (домашний, рабочий, мобильный) |
|
|
Программа страхования |
Добровольное медицинское страхование на базе клиники «Борис» |
|
Страховая сумма |
50000 дол. США по курсу НБУ на дату заключения договора страхования |
|
Лимит на один страховой случай |
|
|
Период действия договора |
|
|
Оплата страховой премии: |
|
|
|
